高尿酸血症引起痛风性关节炎、痛风石、痛风性肾结石等,长期高尿酸还会告知急性或慢性肾功衰、代谢综合征、胰岛素抵抗、冠心病等重要器官的损伤。高尿酸血症危害很多,也不简单是痛风的问题,所以一旦发现就要积极治疗,而且主要靠药物治疗。本文着重介绍非药物治疗的相关注意,用于提醒患者不要进入误区。易感人群:性别上男女发病率比例为20:1;年龄上一般在45岁左右,体重上肥胖中年男性尤其不爱运动,进食肉类蛋白,较多营养过剩的人更易患病;职业上应酬较多和脑力劳动者易患;饮食上进食高嘌呤饮食过多的人易患,贪食肉类的比素食者更易患,另外酗酒的人也易患。如何防治:1.绝对禁酒:任何酒都有浓缩作用,酒精都可促进尿酸合成,阻碍尿酸排泄,而不是只有啤酒才有影响。所以禁黄酒、啤酒和白酒,对于红酒还是需要限制。2.禁食嘌呤含量极高的食物:动物内脏、牛羊肉、豆制品、富含嘌呤的海鲜、部分鱼类、果糖饮料等、3.忌口有度,保证营养:人体内的嘌呤成分只有20%来自食物,大部分是体内蛋白质的分解,所以嘌呤含量少的食物影响不大,不能一概拒绝。嘌呤含量较少的食物:莴笋、菜花、蘑菇、菠菜、芹菜、水果及坚果类、鳝鱼、白鱼、鲢鱼、肉松等;嘌呤含量极少的食物:低脂、脱脂牛奶、鸡蛋、面包、饼干、上等白米、精白粉及部分新鲜蔬菜,如黄瓜、茄子、西红柿、萝卜、卷心菜、大白菜、山药等。4.坚持低脂肪、低蛋白的清淡饮食:多吃素,少吃荤,适当运动,预防肥胖。水果因富含钾元素及维生素C,可以降低痛风发作的风险。鼓励多吃含果糖较少的水果,如樱桃、草莓、菠萝、西瓜、桃子等。5.多饮水:每天尿量在2000ml以上为宜,这样可避免尿中尿酸浓度过高沉积。应避免饮用可乐、橙汁、苹果汁等含果糖饮料或含糖软饮料。可以喝淡茶和少量咖啡。6.碱化尿液:适当服用碳酸氢钠,或是小苏打水,减少尿酸结晶的沉积。7.防止疲劳、受凉感冒、关节外伤、行走过多等可能发病的诱因。8.戒烟戒酒、少饮咖啡和浓茶。9.适度休息,急性发作时早治疗。10.定期检查尿酸指标。
医生在建议患者进行封闭治疗的时候,很多人都爱对医生说:‘他们说的打封闭打多了不好’我就问他3个问题:他们是指的谁?什么叫打多了?有什么不好?病人都笑而回答不出来。‘他们’是谁说不出来,估计就是邻居大妈一类的;打多少叫打多了没有数,估计就是凭感觉;不好,估计就是对封闭的恐惧或是误解,因为里面含激素,要成瘾或是把骨头打脆……现在就来科普一下吧!1.封闭疗法就是主要用一定浓度和数量的皮质激素与利多卡因混合注射到病变区域,达到治疗软组织陈旧伤和无菌性炎症的目的。肩周炎、网球肘、腱鞘炎、慢性腰痛、韧带炎、滑囊炎等都可以应用这种治疗方法。其主要治疗机理主要是利用激素的抗炎作用,改善局部毛细血管的通透性,抑制炎症反应,减轻致病因子对组织的损害,同时改善局部微循环,促进新陈代谢,以利于机体修复。同时使用利多卡因是一种局麻药,可以缓解疼痛,增强治疗效果。2.封闭治疗后常常伴随剧烈疼痛,甚至比原发疾病疼痛更厉害,往往患者的经验也就对此避而远之,传开后则变成打了封闭不好了。其实这种疼痛属于常见情况,主要是机体对药物的耐受产生的反应,一般24小时过后就慢慢缓解了,所以医生在打了封闭后务必告知患者有此过程,可令患者有心理准备,疼痛就会可控了。3.封闭配药中用于局部的激素仅仅是小量和偶尔使用,和全身运用激素产生的副作用相比差得太远,患者或认为激素对身体都不好,有些用在骨头处甚至会把骨头变脆,其实骨科使用的封闭疗法一般根据病情作一次或几次,原则上半年内同一部位不超过3次,而且每次起码间隔5-7天,所以对激素的害怕甚至恐惧完全可以放下,相反应对其优异的抗炎作用要加大信任。4.有些患者对封闭的疗效非常显著,一针下去就能立竿见影,满以为大功告成就随意不加保护了。在此奉劝一下,虽然症状迅速消失,但病变尚未完全恢复,局部的炎症还没有完全被机体控制,完全有反复的可能,特别对于损伤引起的炎症还没被修复好,此时更需要好好休息令机体自愈,否则还是会加大损害,等药物作用过了一切又回归原位,这样就不划算了。本文系胡逊授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
肩周炎是一个模糊概念,是指累及肩关节周围的肌肉、肌腱、关节囊以及滑囊的慢性劳损性炎症。肩痛症是泛指以肩关节周围的疼痛为主从而影响功能的疾患,肩痛症范围比肩周炎大,虽很多时候和肩周炎区分不明确,但都有个共同点就是一定有疼痛最明显和固定的病位。原来该病多见于中老年,但现在年轻人发病越来越多,有明显低龄化趋势。机理:受累组织如肱二头肌长短头肌腱及喙肱韧带以及其他关节囊、滑囊等发生退变和炎症,组织液渗出及细胞浸润,最终造成组织细胞变性引发症状,诱发粘连。成因:有多方面1.中医风寒侵袭会引起局部的循环不畅通,致肩关节周围的软组织发生无菌性炎症和组织粘连产生疼痛,活动受限发生肩周炎。肩部活动的逐渐减少会导致局部代谢障碍,夏天空调的使用最容易导致年轻人出现早期肩痛疾患。2.肩部因素:肩部外伤或骨折,肩部固定过久,肩周组织继发萎缩、粘连,有时候会由一个动作比如羽毛球,挥杆等导致一束肌纤维拉伤从而发病。3.肩外因素:颈椎病的血管神经因素等造成肩部放射痛,严重影响肩部肌肉血液循环和营养,进而形成肩周炎;另外颈椎问题也可因循环不好,经络不通造成肩关节僵硬,疼痛形成颈肩痛。4.由于环境、饮食导致患者体内性激素水平逐渐下降,引起体内激素水平紊乱,内环境改变致病,故而它是自限性疾病,一定时间后可以自愈。内分泌因素也有影响:糖尿病患者的肩周炎发病率略高于正常人。5.现代年轻人的工作生活习惯,方式,压力,基本都缺乏锻炼,包括长期使用电脑,长期固定姿势玩手机等对发生该病有很大关系。治疗:疗程因人而异,贵在坚持!早期,注意休息,可以进行推拿按摩理疗熏蒸针灸等,使用红外灯照射,同时配合功能锻炼。保守治疗无效的情况下疼痛明显且固定时,可以局部封闭,注射激素抗炎止痛。采用悬吊法努力使粘连的关节囊得到松解,最简单的就是吊单杠动作,但需循序渐进,量力而行。
大多数腰椎间盘突出症的患者都可通过非手术疗法缓解或治愈,但仍有一部分患者需要手术治疗。在对待手术这一问题上,有两种截然相反的误区:一是盲目手术,二是拒绝手术。前者认为腰椎间盘突出症只有手术才能根除,从而不加选择只要是腰椎间盘突出、只要患者同意就手术治疗,甚至并非是腰椎间盘突出症只要CT提示有突出就选择手术治疗。这其实是过度医疗,加重了患者不必要的经济负担,同时还增加了"腰椎手术失败综合征"发生的机会,带来了手术不可避免的负性结果。部分人认为手术坚决不能做,而一味保守治疗的认识也不正确。很多手术指征很典型的患者采用保守疗法效果依然很差,必须接受手术治疗,而且越早越好,否则,神经功能的丧失可能会成为永久性的。因此,对待手术和保守的问题,既不能轻易手术,也不能一味保守。本文系胡逊医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
骨质增生本不是病,要伴随相关症状形成骨质增生症才可以叫做病。骨质增生只是影像学上面的一种影像表现而已,多以骨刺、增生、钙化等形式存在。成因多由于生成部位劳损后不稳定或有炎症反应等从而附近的肌肉或关节囊韧带等的牵拉或撕脱、出血,血肿机化,形成刺状或唇样的骨质增生。它是人体衰老组织劳损的一种正常退化现象。每个人在一定年龄后(一般25岁以后)都会在活动较多而且负重较大的关节如颈椎、膝关节、腰椎等有不同程度的骨质增生。机体产生和形成骨质增生表明局部存在不稳定,机体的对受损组织的修复方式就是通过形成骨质增生以增加稳定来防止更多的损伤。直到新的稳定建立以后,症状也会由此消失,骨质增生也就自然会停止,我们看到的增生影像正是这个过程留下的影像痕迹。增生的骨刺刺激到了局部组织或神经、血管等会产生症状可以叫骨质增生病,但主要还是局部本来的病理基础形成的症状而表现出疼痛等,所以要结合病人的症状和体征来综合诊断。不能说一有这些部位的疼痛就拍片,发现有骨质增生就把它当成疼痛的原因,把它当成病,那就会产生很多很多的曲解误诊甚至误治。通过手术除掉骨刺的方法更是不可取,因为只是治标没有治本,根本在于重建局部稳定才是王道。本文系胡逊医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
长期慢性的腰部疼痛经常困扰患者,也同样困扰医生,因为诊断腰痛的致病原因极其困难,治疗腰痛更是临床的一个难点,尤其是慢性腰痛。只要腰椎有神经分布的部位,均可能引起腰痛,但由于人体对某些部位的定位系统尚不精准,因而产生腰痛的准确病因定位往往鉴别极为困难。有时候会出现致病部位在胸背部而定位到腰部,这是人体反射机制造成的。所以临床上很多慢性腰痛其实并没有准确找到病位或是病因的。反而腰痛就做CT、核磁,见椎间盘突出就下诊断,甚至就做手术,其收效甚微就是这个道理。腰椎的三关节结构和承重人体、活动性特征,决定腰椎一个结构的退变必然会影响其他结构。单一的致痛原因很少见,大多数慢性腰痛是由多种致痛原因共同作用的结果,提示我们对于致痛源的判断,需要整体地看。脊柱三维结构的概念就是指的需要从整体去了解和认识分析脊柱病变。牵一发动全身,片面注重一个致痛源的治疗,是目前腰痛治疗效果差的一个原因,预防腰痛比治疗更为重要。良好的姿势,习惯,合理的锻炼,标准的体形,体重等都是预防腰椎疾患的前提。发生腰痛后重要的是尽可能恢复腰椎系统结构,包括三维结构,小关节关系,前弓后凸的弧度等。可以采取悬吊法,悬空法,反弓法,练习瑜伽也是不错的康复方法,“脊柱养护“的概念也就应运而生,同时再配合理疗推拿按摩等综合治疗方法,很多慢性腰痛都可以得到缓解,再随着年龄的增长,腰椎稳定后很多症状也慢慢减弱和消失了。
骨质疏松主要以预防为主。当出现骨质疏松症以后才需要治疗。1、控制饮食结构,减少酸性物质的摄入。大多数的蔬菜水果都属于碱性食物,而大多数的肉类、谷物、糖、酒、鱼虾等类食物都属于酸性食物,每天的酸性和碱性食物的摄入比例约1:4。2、应该避免吸烟和过量饮酒,长期饮咖啡,摄取过多的盐和蛋白质等不良习惯。忌辛辣、过咸、过甜等刺激性食品。3、接受充分的日光照射和进行户外运动有利于钙的吸收和沉积。4、养成良好的生活习惯,保持良好的心情,调整好心理压力从而保持弱碱性体质。避免长时间打麻将、夜不归宿等,保证生活规律。5、药物方面建议用中医经典方六味地黄丸配合维生素D(鱼肝油)。钙剂实际意义不大,不建议服用。补钙通过食补可以满足,含钙量丰富的食物有排骨、脆骨、虾皮、海带、发菜、木耳、桶柑、核桃仁等,女性还应多吃豆腐。女性若需要补充雌激素需在医生指导下使用。
俗话说“高枕无忧”,很多人都喜欢睡高枕头,以为这样对头颈比较好,利于睡眠。其实,这种认识是错误的,是不符合颈椎生理卫生的。过高的枕头对颈椎造成的影响非常大,而且迁延难愈。高枕平卧相当于整个睡眠时间都在使头部被迫处于低头位。这样会让白天伏案工作产生的让颈椎疲劳之外又给颈椎增添了一晚的埋头负担,而且日复一日,长此就很容易引起颈椎病、颈肩痛或颈椎间盘突出症了。高枕侧卧出现头偏的状态,表明一侧颈部肌肉处于紧张状态。过低的枕头甚至不用枕头,也会使颈肩部肌肉长时间高度紧张,从而逐渐出现慢性劳损,长久一样会出现颈部不适直至出现肩部酸痛、头痛头晕手麻等症状。枕头的高度以8~10厘米为宜,枕头的正确枕法是“枕颈和枕肩部而不是枕头部”,如果要侧卧应保证枕头和肩宽一致,以免左偏或右偏。这样的高度和枕法可确保人在仰卧及侧卧时颈椎的正常弧度,使颈椎保持中立位,使颈、肩部的肌肉和韧带可以得到很好的放松和良好的休息。刚开始的时候可能部分人会不适应甚至很难受,但要注意循序渐进,不要过于强求,慢慢习惯了就好了。当然平时注意合理用颈,劳逸结合,适当功能锻炼也很重要,这才是颈椎的正确生理卫生。
多数膝关节滑膜炎,是在上述各种膝关节损伤等情况下并发的,但也可以单独发病或继发于膝关节骨关滑膜炎节炎,后者多为老年人。膝关节滑膜炎最典型的症状是关节的肿胀、打软腿和活动受限,在青壮年人多有急性膝关节外伤史,伤后膝关节开始发生轻度水肿、疼痛、活动受限及跛行。通常在伤后6---8小时出现滑膜反应性积液,膝关节明显肿胀、发热,不敢活动。检查发现膝关节屈伸活动受限,下蹲困难并伴有疼痛,关节周围可有局限性压疼点,浮髌试验阳性。慢性损伤性滑膜,可能无明显外伤史,主要表现膝关节发软及活动受限,肿胀持续不退,不敢下蹲。活动增多时加重,休息后减轻。久病者,可扪到膝关节囊肥厚感。膝关节滑膜损伤后,滑膜呈现充血、水肿和中性粒细胞浸润。滑膜血管扩张,血浆和细胞外渗,产生大量渗出液,同时滑膜细胞活跃,产生大量粘液素。渗出液中含有红细胞、白细胞、胆红质、脂肪、粘液素和纤维素等。严重者关节积液呈血性。而关节液的产生和吸收是一个"动态平衡"的过程,关节积液的产生实际上就是关节液的重吸收出现了障碍。如不及时处理,晚期可发生滑膜肥厚、关节内粘连和软骨变性等。如果反复损伤,滑膜反应即可转为慢性,表现为淋巴细胞和浆细胞浸润。这些现象均为非特异性滑膜反应。一、滑膜炎的病因1.年轻人滑膜炎:年轻人,膝关节滑膜炎主要是因膝关节扭伤和多种关节内损伤而造成的,如半月板损伤、滑膜损伤、交叉韧带或侧副韧带损伤,关节内积液或有时积血,表现为急性膝关节外伤性滑膜炎。关节内损伤和脱位,有时也可因单纯膝关节滑膜损伤所致,如外伤较轻,或长期慢性膝关节劳损。加上风、寒、湿邪侵袭,可使膝关节逐渐出现肿胀和功能障碍者,则形成慢性膝关节滑膜炎。另一种原因是感染,其中常见的是滑膜结核,一般讲,滑膜内血管丰富,血液循环良好,对细菌抵抗力较强,但在感染结核菌的情况下,病情进展较缓慢,其症状表现时好时坏,此为膝关节慢性滑膜炎之一。2.老年人滑膜炎:膝关节滑膜炎,在老年人多继发于膝关节骨关节炎,3.超量运动关节肿胀型主要是过度运动后肿胀为主,疼痛轻重不一。非肿胀型,以关节疼痛为主,常伴有轻度肿胀。研究证实,两种类型实质相同,只是滑膜病理改变程度不同而异。研究者发现,当膝关节长时间单一动作超量运动之后,滑膜组织充血水肿,红、白细胞及纤维素渗出与关节腔内压升高及氧分压下降呈正相关系,且当渗出速度超过滑膜代偿性吸收速度时,关节积液,进而使关节腔内压继续升高,氧分压继续下降的恶性循环,久之滑膜退变脂肪化生等慢性无菌炎症形成,从而认为,超量运动之后,创伤性滑膜炎的发生,不仅与关节面的重复揰击,关节囊的损伤有关,而且在病程的发展及转归方面起着重要作用。膝关节滑膜损伤后,滑膜呈现充血、水肿和中性粒细胞浸润。滑膜血管扩张,血浆和细胞外渗,产生大量渗出液,同时滑膜细胞活跃,产生大量粘液素。渗出液中含有红细胞、白细胞、胆红质、脂肪、粘液素和纤维素等。严重者关节积液呈血性。关节肿胀及活动受限。如不及时处理,晚期可发生滑膜肥厚、关节内粘连和软骨变性等。如果反复损伤,滑膜反应即可转为慢性,表现为淋巴细胞和浆细胞浸润。这些现象均为非特异性滑膜反应。严重损伤造成滑膜缺损时,其愈合较快,这是由于滑膜细胞可以再生和增生,同时其它组织和细胞也可以生化为滑膜细胞。但是严重增生性膝关节炎,滑膜绒毛水肿、肥大、增厚,形成许多大小不等、形状各异的滑膜皱襞,滑膜下结缔组织组纤维增生,以及滑膜组织生物学的老化等,使滑膜组织再生与修复能力显著降低。二、滑膜炎的治疗经确诊后及时正规有效的治疗是很关键的,滑膜炎早期一般主要是急性期,采用西医方法,消炎止痛,注射透明质酸钠,打臭氧,打玻璃酸钠,吃氨糖,这是西医治疗滑膜炎和骨关节炎的常见套路,比如:激素、抽液、冲洗、抗生素等治疗,可以取得满意的疗效,若治疗不彻底,错过最佳治疗期,炎症逐渐转化为慢性期,反复积液滑膜肥厚、粘连,影响到关节的功能问题。所以很多得过这个病的人都知道,这个炎症一直会反反复复的,积液也是抽完了又积。但真正的根源问题是解决它的刺激源,把局部的异常受力贯穿到身体的整个系统,让它们均衡的运转。设想如果发病后干脆完全不动,等关节积液自动吸收,其实效果也是蛮好的。临床上有很多吃消炎止痛药没效的滑膜炎患者开始在关节腔内注射糖皮质激素或关节镜手术清除炎症组织来缓解症状。很多人因为本身关节结构吻合问题导致的刺激再加上治疗带来的反复激惹,弄的膝关节软骨也严重损伤了,最后只能进行人工关节置换手术了。关键是这个手术做了之后不一定关节肯定就会好,有可能还会加重。所以说疾病早期的正确诊断和正确治疗意义重大!
并发症是指一种疾病在发展过程中引起另一种疾病或症状的发生,后者即为前者的并发症。并发症是不是可以避免的?医生需不需要为并发症担责?所有学医的人都知道“并发症”,教科书上很多疾病、手术、操作或特殊治疗后面都有关于并发症的说明。医生潜意识里认为并发症往往是不可避免的,医生不应对诊疗、护理过程中产生的并发症负责。因此,在医疗诉讼中,医生常用不可避免的并发症作为辩护的理由。曾经有很多病例在进行医疗事故鉴定时都因为发生的是术后并发症或疾病并发症,而被判定不属于医疗事故。但是,现在情况不同了。由于《侵权责任法》的出台,对医疗行为存在过错导致的人身损害,医院都需要赔偿。于是,医疗过错鉴定结果成为了医疗诉讼中主要判定赔偿额度的指标。在过错鉴定中,并发症并不是一个“免责条款”。并发症真的不可避免吗?下面让我们先来看一个病例:张阿姨在洗澡时发现腘窝内有一个肿块,于是就诊于北京的一家三级医院骨科,经过检查诊断为神经鞘瘤,为良性肿瘤,肿瘤包膜完整,其中有神经穿过。虽然肿瘤是良性的,但是张阿姨还是害怕癌变,与医生沟通之后执意要手术治疗。术前医生向张阿姨交代此类肿瘤可以完全剥离,但手术中仍可能出现并发症,其中包括神经损伤,结果医生在手术剥离肿瘤的时候将神经纤维分支离断,术中便向张阿姨告知如果继续切除肿块可能导致神经严重损害,张阿姨和家属均表示愿意冒风险接受手术。最后,医生仍感觉无法完成肿瘤切除,遂停止手术。术后张阿姨出现踝关节运动障碍、下肢肌肉萎缩等症状,肌电图显示腓总神经神经源性损害。医生辩称患者为神经源性肿瘤,手术不可避免地造成神经损害,并且在术前和术中均告知患者,获得患者和家属的同意,不应承担责任。而张阿姨到其他三级医院就诊时却得知,此类肿瘤成功切除率很高,因此无法接受医生没有成功切除肿瘤却造成严重神经损伤的结果。后医患双方沟通无果,张阿姨将医院告上了法庭。法院委托第三方鉴定中心进行鉴定,法医认为医方的主要过错在于没有采用“显微镜下手术”的方法,没有最大程度地防止神经损害的产生,未能达到所在地区的医疗水平。最终,鉴定张阿姨为九级伤残,医方负主要责任,过错参与度为65%~75%。并发症并非免责理由法学界将并发症分为两类,一类是可以避免的,一类是不可避免的。如果被认定为是可以避免的并发症,而医生由于存在过失导致未能避免,就需要承担责任;而如果并发症不可避免,医生尽到了谨慎注意义务,对于发生的并发症也进行了积极、正确的处理,就不需要承担相应的责任。因此,并发症绝对不是免责的理由。上面的病例中,医生在术前实际上是比较谨慎的,进行了MRI检查,术前对肿瘤进行了活检,明确了肿瘤性质。但由于没有显微手术的设备和技能,医生采用普通手术的方式,结果导致不但没有切除肿瘤,反而造成了严重的神经损害。如果是在医疗水平较差的地区,没有医院具备实施显微手术的能力,那么即使造成了神经损害也不构成过错,不需要承担责任。但在北京地区,很多医院都具有实施显微手术的能力,此类手术较少会造成永久、严重的神经损伤。术前医生没有告知患者可以采用不同的手术方法提高手术成功率,并盲目相信自己的能力,在术中没有进行有效的神经保护,因此很难推卸责任。但是医生不是万能的,有时候出现并发症确实不可避免,而且不同地区的医疗水平和医疗条件有所差异,比如基层医生和低年资的医生的技术、经验是需要在实践中逐步提高的,因此如果对医生要求太过苛刻,就可能导致医生推辞掉那些没有百分百把握的患者,这对于个人水平提高和整体医疗水平的发展都是不利的。因此,就目前的现状,医生只能努力成长,同时要尽职尽责。医生在临床工作中,对于并发症要注意以下几点:1.在术前和操作前是否能预见到可能发生的并发症。2.对于可能发生的并发症,患者是否知情同意。3.对于预见到的并发症是否足够重视并采取了必要的预防措施。4.在手术及操作中是否规范以避免并发症的产生。5.是否注意观察并及时发现并发症。6.发现并发症后是否给予了及时、有效的处理,最大限度地减少并发症的损害后果。医患关系的小船说翻就翻,切不可逞一时威风而断送了职业生涯。多看病人,多参加手术,多实施各种操作固然是好,但仍需循序渐进、量力而为。高难度患者该转就转,以便让其接受更好的医疗服务,否则得不偿失。各位医生不要认为知情同意书能当挡箭牌,这充其量只能证明你曾经告知病人某些事项,病人也同意了某些事项。外科治疗为有创性,风险极高,其中神经外科手术操作区域神经、血管分布复杂,风险更是高。很多外科医生认为手术中造成组织损伤在所难免,术后一些并发症很难避免,很多患者术后出现并发症就认为医生手术做“坏”了,很是冤枉!【案件回顾】法某,男性,51岁,于2012年因“双下肢麻木无力伴小便失禁23年,加重2年”入住北京市一家三级乙等医院治疗,入院诊断为“腰椎段椎管内占位性病变术后复发、脑积水、颅内多发性病变;膀胱造瘘术后”。医方为其实施“胸12-腰3髓内表皮样囊肿切除手术”,术后患者出现双下肢瘫痪,经过康复治疗无好转。后患者转诊多家知名三甲医院就诊,治疗均无效果。患方于2013年委托吉林某司法鉴定所进行鉴定,鉴定意见认为医方存在医疗过错,过错与患者双下肢瘫痪(三级伤残)存在因果关系,医方应承担主要责任。最终,法院判医方赔偿患方120余万元。在针对医方为何承担主要责任时,判决书中分析了术中损伤神经的原因:患者手术区域已经历过手术,部分存在粘连和瘢痕,正常解剖结构不清,甚至因瘢痕牵拉而造成神经组织移位,增加了难度。医方在术中未能正确辨别正常组织和肿瘤,损伤了脊髓,若肿瘤与脊髓之间确无清楚界面,应绝对限于囊内切除肿瘤,不宜强求完全切除肿瘤。另外,医方还存在术前检查不完善、术后检查不全面、检查记录不符合要求及术后对患者病情加重未充分重视。【案件分析】本案事实其实比较简单,患者脊髓的肿瘤复发,医方尽力切除了所有肿瘤,在手术中损伤脊髓,导致截瘫。术中可能导致神经损伤在术前医方就应该已经预见到了,常规在术前会和患者沟通,签署知情同意书,可是手术真导致神经损伤了,医方还是要负责。医院冤不冤?法院和鉴定机构判断责任的关键是什么?“医眼看法”栏目之前的文章提到过手术并发症并不是手术效果不佳的免责条款,术前签署知情同意书也基本上只能证明医生履行了告知义务,如果手术出现问题一样不免责。在审理这类医疗损害责任纠纷中,鉴定机构主要评价医方是否尽到了诊疗义务,其中最关键的部分就是医务人员是否尽到了高度谨慎的注意义务。以外科手术为例,任何手术的术式都会有术后并发症,看看手术学上每个手术后面基本上都罗列着各种并发症,而且还会有术中如何操作能避免并发症的发生。作为一个内科大夫,我还记得外科老师当时讲甲状腺切除术时,详细地讲述如何避免损伤喉返神经和周边血管,还举了很多损伤神经的例子,来说明术中操作的错误。这种在诊疗过程中应当给予的高度谨慎和注意,就是注意义务是医务人员最基本的义务。如何判断外科医生是否尽到了注意义务?在医疗诉讼中一般法院的裁判主要依据鉴定中心对于案件的鉴定结论,而鉴定结论来自于“病历”。因此,医生的“水平”很大程度体现在病历中。从病历中可以看到患者入院时的情况,以及出院的情况,治疗效果一目了然。医嘱单可以显示出治疗方案;病程记录能体现医生对于患者病情的判断、分析、疗效评估;手术记录能看出手术方法、术式、术中情况的处理;术前讨论和手术同意书是医生为患者权衡利弊的过程……回答这个问题也可以换一个方式,即,当一个医生在书写、整理病历资料时如何体现自己尽到了注意义务:1.术前准备是否到位了?上个月,院周会时麻醉科主任严肃地“通知”各个手术科室,择期手术患者要严格根据《择期手术术前准备指导意见》做好术前准备。有个别医生术前准备不全面就提交手术申请,麻醉师在术前访视的时候认为需要进一步评估,造成手术延后的情况出现。第一次听说我们医院还有这个指导意见,会后我认真地读完了这个18页的文件。指导意见包括术前系统疾病评估、治疗药物调整(甚至包括某些中草药)及其他特殊情况,评估从入院初筛到各器官具体评估,表格总结,一目了然,信息量很大。让我这个内科医生都对麻醉科医生肃然起敬。术前准备是否到位了,拿着病历中各项辅助检查与指导意见对对,不用麻师提出意见就算是到位了。2.手术方案是不是获益最大治疗方法?记得曾有位外科老师给我们讲他的老师写的术前讨论,基本内容包括对患者病情的详细评估,分析手术与保守治疗的获益,分析采取何种术式更为合理,是否能耐受麻醉等。记录中列举各种利弊、可能出现的情况、需要采取的预防措施、出现意外情况的处理,术前准备、术中需要注意的事项。每一个患者的术前讨论都是针对患者制订的个性化治疗方案,一切可能发生的意外都尽在掌握。相比之下,我看过一些术前讨论,除了基本情况介绍,就是这两句话:患者的疾病具有**手术适应证,采用手术治疗符合诊疗常规;术中注意保护神经、血管,避免并发症发生。不同患者的术前讨论可能只是术式不同,其他的内容大同小异。只有在病历中写出对病情的认真分析,比较不同方案,积极地权衡利弊,为患者推荐获益最大的治疗方法。之后详细地与患者及家属进行沟通,做到知情同意,才算是尽到了注意义务。权衡利弊的过程从脑中飘过,病历中没留只字片语,谁知道这个过程已经完成了?3.术中操作是否准确无误,并发症是否是能够避免的?术前合理选择术式并对可能导致的并发症进行分析,证明医生已经足够“注意”了。但这并不算完,手术中也需要足够“注意”。在切除病灶的同时,是否细心地止血、避免周围组织损伤、尽量保存器官功能,出现意外情况时医务人员是否密切监测并采取有效措施积极救治,这些都是评判医生是否尽到注意义务的标准。以上只是注意义务的部分内容,术后的观察及治疗、药物的使用及疗效观察、护理级别及质量、会诊及转诊等方方面面都需要医务人员履行注意义务。律师点评本案的审判结果可能是让很多医务人员不能接受的,诉讼实践中也经常会遇到这种案例。医生可能会觉得患者脊髓已经接受过手术的部位再发肿瘤,在不损伤脊髓的前提下完全切除肿瘤几乎是不可能的,而如果不完全切除囊壁,可能导致肿瘤复发。而法院在判决中也承认这个手术是个高难的手术,之所以判决医方承担主要责任的原因,是认为医方并没有为患者提供一种更有益于患者治疗方法。如果医方没有过分追求肿瘤的“完美”切除,还能保证患者的生活质量。如果按照囊肿的手术惯例,需要完整地切除囊壁,但是对于患者来说风险过大。这种情况下,患者就会面临着三个选择:1.保守治疗,症状可能逐渐加重,甚至瘫痪;2.完全切除肿瘤,可能损害神经;3.部分切除肿瘤,避免损害神经。医生有义务将这些情况告知患者,让患者充分了解。另外,手术中谨慎操作是否能避免或是减轻神经损害也是鉴定专家评判医生过错的重要依据。此案中患者造成截瘫,双下肢肌力达到0级,脊髓损伤相当严重,有理由认为医生没有采取有效的措施对神经组织进行保护。诉讼实践中曾遇到过医生在神经源性肿瘤切除术中看到多条重要神经束从肿瘤中穿过,剥离肿瘤而不损伤神经根本不可能,而肿瘤为恶性,不完全切除后果可能很严重。医生术中与患者家属沟通,如果切除肿瘤必然会导致该肢体瘫痪,可是不切除肿瘤也会导致严重后果。在这种情况下,虽然手术导致肢瘫,医生不承担任何责任。另外,在一些医疗水平较差的地区,不能开展显微手术,因此可能手术损伤就会比较严重,但只要达到了当地医疗平均水平,并发症未能避免医生也没有过错。执业有风险,行医需谨慎,且行且珍惜……